Vstupní formulář | Alžběta Rašticová

Základní údaje

Jméno a příjmení * E-mail * Telefon * Datum narození (volitelné)

Co chceš řešit?

Vyber jednu nebo více možností. Zdraví střev a trávení Úprava stravování Energie, únava nebo regenerace Hmotnost nebo tělesné složení KME-ERI Jídelníček na míru

Jaký je tvůj hlavní cíl? * Jak dlouho toto téma řešíš a co jsi už vyzkoušel/a?

Stravování a denní režim

Kolikrát denně obvykle jíš? Kolik tekutin denně vypiješ? Pohyb a jeho četnost Průměrná délka spánku

Míra stresu Popiš stručně svůj běžný jídelní den

Trávení a střevní komfort

U každé obtíže vyber, jak často se objevovala během posledních čtyř týdnů.

Nadýmání Bolest nebo křeče břicha Pálení žáhy / reflux Zácpa Průjem Nepravidelná stolice

Další obtíže nebo souvislosti

Zdravotní souvislosti

Dobrovolná část: Následující odpovědi obsahují citlivé údaje o zdraví. Vyplň je pouze tehdy, pokud je chceš sdělit a udělíš níže výslovný souhlas.

Diagnózy nebo dlouhodobé obtíže Pravidelně užívané léky Doplňky stravy Alergie nebo intolerance Další důležité zdravotní souvislosti

Potvrzení a souhlasy

Potvrzuji, že uvedené informace jsou pravdivé a rozumím tomu, že poskytované služby mají informační a edukační charakter a nenahrazují lékařskou péči. * Seznámil/a jsem se s obchodními podmínkami a souhlasím s nimi. * Seznámil/a jsem se se zásadami ochrany osobních údajů. * Výslovně souhlasím se zpracováním dobrovolně poskytnutých údajů o zdraví za účelem přípravy a individualizace konzultace. Souhlas mohu odvolat na betty.rasticova@gmail.com. * Chci dostávat užitečné informace a nabídky e-mailem. Tento souhlas je dobrovolný.

* Povinné pole

Odesláním nevzniká automaticky rezervace termínu. Ozvu se ti na uvedený kontakt.